Nombre:
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First Name
Last Name
Fecha de Nacimiento:
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Da click sobre el ícono de calendario para seleccionar tu fecha de nacimiento.
MM
DD
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Género:
Celular:
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(###)
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Correo electrónico:
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Ocupación:
Estado Civil:
Privado
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Pareja
Separado(a)
Viudo(a)
Diagnóstico Médico
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Si tienes un diagnóstico médico, por favor proporciona los detalles. Si no, describe brevemente la condición que deseas tratar y tus objetivos con la Terapia de Células Madre.
¿Quién es su Patient Advisor?
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Por favor, seleccione el nombre de la persona que lo está asistiendo.
Nombre:
First Name
Last Name
Celular:
Country
(###)
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Correo electrónico:
Número telefónico alternativo:
Country
(###)
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Necesita asistencia para caminar?
Necesita una silla de ruedas?
Otros requerimientos:
Por favor, mencione si necesita algún otro tipo de asistencia o tiene algún requerimiento relacionado con el desarrollo de su tratamiento y/o su estancia.
Médico tratante / Médico de cabecera:
Número de contacto:
(###)
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Correo electrónico del médico:
Diagnóstico principal:
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Fecha del diagnóstico:
MM
DD
YYYY
¿Existe algo relevante en su historia médica que no ha mencionado?
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Cualquier enfermedad o condición para la que tome medicamentos diariamente.
Traumas o lesiones previas:
¿Alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido cirugías de cualquier tipo?
*
En caso de responder "Sí", por favor mencione desde cuándo.
¿Tiene registros médicos disponibles?:
*
Estudios de laboratorio, imágenes previas e interpretaciones médicas relacionadas con su condición.
¿Desde cuándo?:
MM
DD
YYYY
Explique ¿por qué?
Medicamentos que ingiere actualmente:
*
Por favor:
1.- Enliste todos los medicamentos que consume, incluyendo los suplementos alimenticios y vitaminas.
2.- Especifique por cuánto tiempo ha estado consumiéndolos, la dosis y vía de administración (incluyendo hormonas, esteroides y/o corticoides)
¿Tiene algún hábito, costumbre o práctica religiosa que desee sea tomada en cuenta?
¿Algún familiar directo padece diabetes, cáncer, hipertensión u otra enfermedad crónica?
*
If none of the listed conditions apply, please specify any other medical conditions present in your family history.
¿Ha sido diagnosticado(a) con cáncer?
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Cáncer es una de las principales contraindicaciones para recibir tratamientos y terapias con Células Madre.
Tipo de Cáncer:
Fecha de diagnóstico:
MM
DD
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Estado actual:
¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad o condición cardiovascular (corazón)?
Por favor especifique: infarto, arritmias, taquicardia, angina, etc.
¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad gastrointestinal?
Por favor especifique.
¿Presenta úlceras o heridas abiertas en cualquier parte de su cuerpo?
¿Ha presentado una pérdida súbita/anormal de peso?
¿Has tenido hepatitis? En caso afirmativo, por favor indica a continuación qué tipo.
¿Tiene VIH?
En caso afirmativo, por favor especifique si es VIH 1 o VIH 2, y desde cuánto. (En caso de que aplique).
¿Tiene SIDA?
En caso afirmativo, por favor especifique desde cuándo.
¿Ha experimentado alguna condición neurológica como accidente cerebrovascular, epilepsia o convulsiones, demencia (incluyendo la enfermedad de Alzheimer), enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple (EM) o esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig)?
Si la respuesta es sí, por favor especifica la condición, cuánto tiempo la has tenido y la fecha del diagnóstico (si la conoces).
¿Alguna vez has tenido alguna condición relacionada con la tiroides, como la enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto?
Si la respuesta es sí, por favor especifica la condición, desde cuándo la padeces y la fecha del diagnóstico (si la conoces).
¿Alguna vez te han diagnosticado alguna de las siguientes condiciones: Diabetes (ambos tipos), Trastornos tiroideos (hipertiroidismo e hipotiroidismo), Insuficiencia suprarrenal, Síndrome de Cushing u Osteoporosis?
Si la respuesta es "sí", por favor especifique la condición, desde cuándo la padece y por cuánto tiempo la ha tenido.
¿Alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades respiratorias: EPOC, SDRA, asma, fibrosis pulmonar, neumonía, COVID-19 u otra enfermedad o condición relacionada con su sistema respiratorio?
Si la respuesta es sí, por favor especifica la condición, cuánto tiempo la has tenido y la fecha del diagnóstico (si la conoces).
¿Alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades renales: Enfermedad Renal Crónica (ERC), Lesión Renal Aguda (LRA), enfermedades glomerulares, Enfermedad Renal Poliquística (ERP), infecciones renales, cálculos renales, uropatías obstructivas, síndrome nefrótico o cáncer renal?
Si la respuesta es sí, por favor especifica la condición, cuánto tiempo la has tenido y la fecha del diagnóstico (si la conoces).
¿Alguna vez te han diagnosticado sífilis?
Si la respuesta es sí, por favor especifica la condición, cuánto tiempo la has tenido y la fecha del diagnóstico (si la conoces).
¿Cuándo se aplicó la última vacuna (de cualquier tipo)?
MM
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¿Fuma?
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Esto incluye todos los productos de tabaco, cannabis, vapeo y cigarrillos electrónicos, así como otras sustancias recreativas.
Si fuma, por favor especifique con qué frecuencia, cuántos y desde cuándo.
¿Bebe alcohol?
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Si la respuesta es sí, por favor especifique: cuánto, con qué frecuencia y desde cuándo.
¿Consume Hormona del Crecimiento?
Si la respuesta es sí, por favor especifique: cuánto, con qué frecuencia y desde cuándo.
¿Se ha realizado recientemente el examen de próstata?
(Sólo hombres)
Fecha del examen:
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Resultados del examen:
¿Se realiza mamografías de manera periódica?
(Sólo mujeres)
Fecha del estudio más reciente:
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¿Tiene alguna pregunta o comentarios adicionales?
Por favor, incluye cualquier otra información importante que pudiera faltar o cualquier solicitud especial que desees realizar.
